Alergia czy nietolerancja histaminy – podobieństwo kliniczne odmiennych typów nadwrażliwości pokarmowej

Mirosława Gałęcka
Patrycja Szachta
Instytut Mikroekologii w Poznaniu

Artykuł ukazał się w czasopiśmie „Dermatologia Praktyczna” nr 1/2014

Streszczenie
Stosunkowo niedawno odkrytym typem nadwrażliwości pokarmowej jest nietolerancja aminy biogennej – histaminy. Histamina jest wytwarzana fizjologicznie w ludzkim organizmie oraz przyjmowana z żywnością. O nietolerancji histaminy mówimy, gdy ilość opisywanej aminy w organizmie przekroczy próg tolerancji. Wynika to najczęściej ze zmniejszenia ilości bądź aktywności enzymu rozkładającego histaminę – oksydazy diaminowej (diamine oxidase – DAO), przy jednoczesnej wysokiej zawartości histaminy spożywanej w pokarmach. Objawy nietolerancji histaminy są zróżnicowane i mogą występować z różnym nasileniem, aż do sytuacji zagrożenia życia (wstrząs anafilaktyczny). Do typowych objawów zaliczamy wodnisty katar lub zaczerwienienie i świąd skóry, przypominające reakcję alergiczną. Równie często opisywana nadwrażliwość objawia się migrenami, zaburzeniami rytmu serca, bolesnymi menstruacjami, pokrzywką oraz dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, bóle brzucha). Objawy nietolerancji histaminy u pacjenta wyzwala nie tylko spożycie pokarmów bogatych w aminę, ale również inhibitorów DAO bądź stymulatorów produkcji aminy. Są to przede wszystkim produkty przetworzone, przeznaczone do dłuższego przechowywania i dojrzewające, podsuszane wędliny, sery, ryby i owoce morza oraz wybrane owoce i warzywa. Bogatym źródłem histaminy są napoje alkoholowe, szczególnie czerwone wino. Zdiagnozowanie nietolerancji histaminy jest trudne, gdyż towarzyszące jej reakcje sugerują występowanie alergii pokarmowej. Osoba nietolerująca histaminy musi stosować się do wytycznych niskohistaminowej diety eliminacyjnej bądź przyjmować suplementy diety zawierające egzogenną oksydazę diaminową, uzupełniając tym samym niedobory enzymatyczne w organizmie.

 

Abstract
Histamine intolerance is relatively recently discovered type of food hypersensitivity. Histamine is biogenic amine, produced in the human body and taken with food. The histamine intolerance occurs when the amines amount exceeds the level of tolerance in the organism. This is mostly due to the reduction in the amount or activity of diamine oxidase (DAO), an enzyme degrading histamine, together with high histamine level in consumed foods.

Symptoms of histamine intolerance are varied and can occur with corner intensity, also to life-threatening situations (anaphylactic shock) . The typical symptoms of histamine intolerance include rhinitis, itching or redness of the skin – reminiscent of an allergic reaction. Histamine intolerance is also manifested as headaches, cardiac arrhythmias, painful menstruation, urticaria and disorders of the gastrointestinal tract (diarrhea, abdominal pain). Consumption of foods rich in amine, as well as inhibitors or DAO production stimulators, triggers the symptoms of histamine intolerance. These are mainly highly processed foods, intended for long – term storage, sausage, cheese, fish, seafood and selected fruits and vegetables. A particularly rich source of histamine is alcohol, especially red wine. Diagnosis of histamine intolerance is difficult, because its symptoms often suggest food allergy. Patient with histamine intolerance must adhere to the low – histamine, elimination diet or take supplements containing exogenous diamine, complementary enzyme deficiency in the body.

Keywords: intolerance, histamine, diamine oxidase, DAO

 

 Nietolerancja histaminy – mało znana przyczyna nadwrażliwości pokarmowej

Pokarm coraz częściej wywołuje niepożądane reakcje organizmu. Wynika to zarówno z rosnącego zanieczyszczenia środowiska, jak i postępującej higienizacji życia. Zmniejszona ekspozycja na czynniki mikrobiologiczne prowadzi do aktywacji układu immunologicznego w odpowiedzi na białka pokarmowe czy też pyłki roślin. W konsekwencji powstaje  reakcja alergiczna, czyli nieprawidłowa reakcja odpornościowa. Coraz częściej jednak diagnozowane są reakcje, w rozwój których nie jest zaangażowana komponenta immunologiczna. W tym kontekście mówimy przede wszystkim o pseudoalergii oraz nietolerancji pokarmowej. W Mechanizm nietolerancji pokarmowej bazuje na niedoborze bądź zbyt małej aktywności enzymu rozkładającego określony składnik pokarmowy (1). W konsekwencji zaburzonego rozkładu składnik pokarmowy kumulowany jest w organizmie, prowadząc do rozwoju dyskomfortu i dolegliwości, najczęściej ze strony przewodu pokarmowego. Do powszechnie występujących, a przez to najlepiej poznanych nietolerancji pokarmowych, należy nietolerancja laktozy i fruktozy. Szacuje się, iż nietolerancja laktozy występować może nawet u 20 – 35% populacji krajów wysoko uprzemysłowionych. Nietolerancja fruktozy występuje znacznie rzadziej, oscylując wokół wartości 5 – 7% społeczeństwa (2, 3). Nietolerancja węglowodanów objawia się dość charakterystycznymi zaburzeniami żołądkowo – jelitowymi, przede wszystkim biegunką pojawiającą się najczęściej do kilkudziesięciu minut po spożyciu pokarmu wysokolaktozowego lub bogatego we fruktozę. Na obraz kliniczny opisywanych nietolerancji składają się również bóle brzucha, wzdęcia i gazy, uczucie przelewania (4). Nietolerancja pokarmowa bywa wstępnie diagnozowana jako alergia pokarmowa, z uwagi na podobieństwo objawów. Diagnostyka nietolerancji węglowodanów jest często kolejnym krokiem po testach (skórnych bądź z krwi) w kierunku alergii pokarmowej. Gdy u pacjenta obserwowane są charakterystyczne dolegliwości, a wyniki badań alergologicznych nie wykazują nieprawidłowości, nietolerancja pokarmowa jest częstokroć trafna diagnozą.

W schemacie diagnostycznym nadwrażliwości pokarmowych pomija się często mało jeszcze znaną nietolerancję histaminy. Jest to postępowanie o tyle ryzykowne, iż nietolerancja ta może prowadzić do znacznego pogorszenia stanu zdrowia, a w skrajnych przypadkach nawet zagrożenia życia. Nietolerancja opisywanej aminy biogennej dotyka niemal 1- 2 % populacji krajów wysokorozwiniętych. Według raportu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), reakcje przypominające w przebiegu alergię pokarmową, a wywoływane przez biologicznie czynne związki obecne w żywności, takie jak histamina, tyramina czy serotonina mogą być również określane mianem pseudoalergii pokarmowej.

Problemem w diagnozowaniu i prawidłowym rozpoznawaniu nietolerancji histaminy jest mnogość i nieswoistość objawów, które może wywoływać. Celem niniejszej pracy jest charakterystyka nietolerancji histaminy, możliwych jej objawów oraz wytycznych postępowania dietetycznego w przypadku stwierdzenia charakteryzowanej nadwrażliwości pokarmowej.

Objawy nietolerancji histaminy

Histamina należy do amin biogennych, wytwarzanych w ludzkim organizmie i przyjmowanych z pożywieniem. Opisywana amina powstaje w wyniku dekarboksylacji aminokwasu histydyny, a szczególnie nasilona jej produkcja obserwowana jest w żołądku, tkankach płuca, błonie śluzowej nosa oraz w skórze. Histamina pełni w organizmie istotną rolę, będąc neuroprzekaźnikiem, mediatorem procesów zapalnych i stymulując wytwarzanie kwasu żołądkowego. Dodatkowo, jest ona spożywana w codziennej diecie, będąc naturalną pochodną fermentacji pokarmów (procesy przechowywania czy dojrzewania). W warunkach fizjologicznych prawidłowy bilans wytwarzanej i spożywanej histaminy zapewniony jest przez odpowiednio wysoką aktywność diaminooksydazy (DAO – oksydaza diaminowa). Enzym ten jest aktywnie wytwarzany w jelicie cienkim, nerkach i łożysku, biorąc udział w degradacji egzogennej histaminy (5,6).

O nietolerancji histaminy mówimy gdy ilość bądź aktywność enzymu jest zbyt niska i/lub ilość spożywanych produktów bogatych w histaminę zbyt wysoka. W konsekwencji przyjmowana z pożywieniem amina nie jest właściwie rozkładana i kumuluje się w organizmie, wywołując szereg dolegliwości. Najczęściej przyczyną nietolerancji aminy biogennej jest warunkowany genetycznie deficyt enzymu, wpływ inhibitorów DAO, bądź przekroczenie rozkładalnej dawki histaminy z pokarmem (7). Zmniejszenie aktywności opisywanego enzymu jest często raportowane jako efekt uboczny farmakoterapii (zwłaszcza opartej na lekach narkotycznych,  antybiotykach, diuretykach, lekach rozkurczowych, cytostatykach, lekach psychotropowych), towarzyszy zaburzeniom mikroflory jelitowej oraz wysokiej podaży innych amin biogennych, hamujących aktywność DAO.

Jak wspomniano, nadmiar histaminy w organizmie może prowadzić do wystąpienia szeregu zróżnicowanych objawów, w zależności od tego do którego z czterech swoistych receptorów (H1: H4) histamina się przyłączy. Zaznaczyć należy, iż u pacjentów ze zdiagnozowaną  alergią, to właśnie histamina jest odpowiedzialna za rozwój objawów alergicznych, będących następstwem połączenia przeciwciała IgE ze swoistym alergenem pokarmowym lub wziewnym. W konsekwencji utworzenia opisywanego kompleksu immunologicznego następuje degranulacja mastocytów i granulocytów zasadochłonnych i uwolnienie histaminy. Amina ta aktywuje następnie kaskadę reakcji zapalnej, łącząc się ze swoistymi receptorami H1 i H2. Do typowych objawów tego typu aktywacji zaliczamy dolegliwości ze strony układu oddechowego – duszność, świszczący oddech, przekrwienie błony śluzowej nosa czy kichanie. Analogiczne reakcje obserwowane są więc zarówno u pacjenta alergią IgE – zależną jak i u osoby z nietolerancją histaminy, w konsekwencji spożycia pokarmu bogatego w opisywaną aminę. Jest to główną przyczyną mylnego diagnozowania nietolerancji histaminy jako alergii pokarmowej (8). Połączenie z receptorem H1 skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych i wzrostem ich przepuszczalności, czego wymiernym efektem jest obrzęk skóry i jej zaczerwienienie, spadek ciśnienia krwi oraz skurcze mięsni. Te ostatnie są szczególnie ryzykowne, grożąc u kobiet ciężarnych poronieniem (skurcz śluzówki macicy), a u astmatyków skurczem mięśniówki oskrzeli. Zaburzenia ze strony układu krążenia i przewodu pokarmowego u osoby z nietolerancją histaminy są wynikiem połączenia związku z receptorem H2. Najczęściej obserwuje się wówczas przyspieszenie tętna oraz występowanie bólów brzucha, wzdęć i zaparć po spożyciu pokarmów bogatych w histaminę (w konsekwencji stymulacji wydzielania soków trawiennych). Gdy histamina połączy się z receptorem trzecim odgrywa rolę typowego neuroprzekaźnika, prowadząc do wystąpienia zawrotów głowy, nudności, a nawet wymiotów czy zaburzeń rytmu serca. Przyłączenie aminy do receptora H4 prowadzi do de granulacji mastocytów (7, 9).

Do zdecydowanie najgroźniejszych objawów nietolerancji histaminy należą wspomniane powyżej skurcze mięśni i bezpośrednio zagrażający życiu szok anafilaktyczny (10,11). Wskazuje to na konieczność popularyzacji wiedzy o mechanizmach opisywanej nadwrażliwości pokarmowej oraz doskonalenia metod jej diagnozowania.

Główne źródła histaminy, diagnostyka i leczenie nietolerancji histaminy

Zdiagnozowanie nietolerancji histaminy dla lekarza alergologa jest dużym wyzwaniem, nie tylko z uwagi na mnogość objawów, przypominających alergię IgE –zależną, ale równie ujemne z założenia wyniki testów skórnych (8).

Głównym kryterium wskazującym na charakteryzowaną nietolerancję jest więc rozwinięcie opisywanych objawów po spożyciu przez pacjenta pokarmów bogatych w histaminę. Wskazówką może być występowanie dolegliwości po spożyciu posiłków wysokohistaminowych, w połączeniu z alkoholem, który jest nie tylko bogatym źródłem aminy, ale także jednym z najsilniejszych inhibitorów rozkładającego ją enzymu. U pacjentów z nietolerancja histaminy już po spożyciu znikomych ilości czerwonego wina pojawić się może charakterystyczna wysypka skórna (12).

Do pokarmów szczególnie bogatych w histaminę bądź hamujących aktywność diaminooksydazy należą wszystkie produkty dojrzewające, wysoko przetworzone i przeznaczone do długotrwałego przechowywania. Produkcja histaminy towarzyszy bowiem procesowi starzenia się produktów. Z tego względu dla pacjenta z nietolerancją aminy najbezpieczniejsze jest spożywanie produktów mało przetworzonych i świeżych. Bogate w histaminę są także wybrane warzywa (zwłaszcza pomidory, szpinak, kapusta kiszona), owoce (truskawki, banany, kiwi, cytrusy), sery żółte dojrzewające typu ementaler, stara gouda, parmezan, camembert oraz ryby (tuńczyk, sardela, makrele) i owoce morza. Wysoka zawartość histaminy jest charakterystyczna dla czekolady i wędlin podsuszanych, surowych, dojrzewających (suszona szynka, salami). Oprócz wymienionego już czerwonego wina, histaminę odnaleźć można także w winie białym czy piwie (8,11). Wyszczególnione produkty bogate w histaminę, stymulujące jej wytwarzanie oraz inhibitory oksydazy diaminowej

przedstawiono w tabeli 1 (13).

Tabela 1. Produkty bogate w histaminę i stymulujące jej wytwarzanie oraz inhibitory oksydazy di aminowej

Table 1. Products containing high levels of histamine, stimulating histamine production and diamine oxidase inhibitors

Produkty bogate w histaminę Produkty stymulujące wytwarzanie histaminy Inhibitory oksydazy diaminowej
Alkohole – wino, piwo, szampan Soki owocowe i warzywne, napoje gazowane z dodatkami spożywczymi, napoje izotoniczne, wino, piwo Środki kontrastujące
Fermentowane produkty mleczne: kwaśne mleko i śmietana, maślanka, jogurt orzechy ziemne, nugat, czekolada, marcepan, migdały, karmel, marmolada, margaryna, puddingi, cukierki, gumy do żucia; miód Środki znieczulające
Sery, szczególnie twarde i półtwarde, pleśniowe (parmezan, blue, roquefort) i topione Suszone owoce: śliwki, morele, daktyle, rodzynki, figi, owoce kandyzowane, owoce konserwowe Leki rozkurczowe
Wybrane warzywa: pomidor, kapusta, szpinak, bakłażan, grzyb, kalarepa, groch, fasola, soczewica, bób, warzywa konserwowe i kiszone Wybrane owoce: truskawki, maliny, jeżyny, jagody, czerwone i czarne porzeczki, daktyle, kiwi, liczi, morwa, jabłka, śliwki, wiśnie, rabarbar, banany, arbuz, melon, owoce cytrusowe, ananasy, morele, brzoskwinie, winogrona, Leki pobudzające perystaltykę jelit
Wybrane owoce: winogrona, ananasy, cytrusy, banany, figi, mango, papaja, śliwki, jagody, truskawki, maliny awokado, rodzynki, owoce konserwowe, orzechy Wybrane warzywa: ziemniaki (również w wersji przetworzonej), oliwki kiszone warzywa, pomidory, ogórki, groch, rzodkiewki, cukinia, pieczarki, por, cukinia, kukurydza, bakłażany, marchewka, szparagi, buraczki, szpinak, seler, papryka, sałata (z wyjątkiem lodowej) Diuretyki
Soki warzywne, coca – cola, kawa, kakao, herbata Ocet i produkty go zawierające Antagoniści receptora H2
Słodycze: nugat, czekolada, marcepan, marmolada wybrane przyprawy: cynamon, curry, pieprz, oregano, papryka, kminek Leki mukolityczne i broncholityczne
Produkty zbożowe oraz produkty zawierające drożdże Wybrane zioła:  rumianek, szałwia, lukrecja, kora wierzby, liść topoli, kwiat wiązówki, fiołek trójbarwny, kora kaliny, lipa, owoc dzikiej róży, mięta Antybiotyki
Ocet i produkty go zawierające (majonez, ketchup, dressingi) Wybrane przyprawy: liść laurowy, kminek, bazylia, pieprz, gałka muszkatołowa, ziele angielskie, kardamon, pieprz kajeński, rozmaryn, estragon, kurkuma, tymianek, oregano Leki przeciwnadciśnieniowe, przeciwarytmiczne, antyhypotoniczne
Sosy sojowe i produkty sfermentowane na bazie soi Mięso peklowane, kiełbasy surowe, wędzone i parzone, pasztety, mięsne konserwy Analgetyki
Wybrane ryby i owoce morza: makrela, sardynki, sum, anchois, śledź, tuńczyk, łosoś, sardela, kawior, skorupiaki (homar, małże, kraby, ostrygi), wszystkie konserwy rybne, ryby marynowane, ryby wędzone lub solone Ryby marynowane, solone i wędzone
Mięso czerwone, zwłaszcza wieprzowina, wysokoprzetworzone mięsa i wędliny, podroby, konserwy mięsne Mleko i jego przetwory
Przyprawy: curry, tartrazyna Produkty zbożowe
Nasiona i orzechy
Oleje i oliwa
Dodatki do potraw: barwniki, konserwanty, przeciwutleniacze, przyprawy i substancje wzmacniające smak

 

Podejrzewając u pacjenta nietolerancję histaminy należy wskazać mu  celowość prowadzenia szczegółowych zapisków codziennie spożywanych pokarmów i płynów, celem skonfrontowania ich z pojawiającymi się objawami. W grupie zwiększonego ryzyka nietolerancji histaminy, gdzie tego typu postępowanie wyjaśniające jest szczególnie celowe, znajdują się szczególnie pacjenci z trwającymi dłuższy czas idiopatycznymi biegunkami i bólami brzucha, nawracającymi migrenami, bolesnym miesiączkowaniem, zaburzeniami rytmu serca, objawami alergicznymi (mimo ujemnych wyników testów alergologicznych), zwłaszcza wodnistym katarem, astmą oskrzelową, dusznościami i zmianami skórnymi (obrzęk, wysypka, zaczerwienienie). Dostępne, lecz stosunkowo mało rozpowszechnione są  także testy laboratoryjne, oceniające poziom DAO w surowicy krwi, w odniesieniu do norm referencyjnych. Podejrzewając nietolerancje histaminy warto przeprowadzić diagnostykę różnicową, obejmującą przede wszystkim testy na alergię pokarmową, nietolerancję laktozy, fruktozy i glutenu. Nie należy również pomijać wykluczenia chorób jelit, wątroby oraz nerek, mogących dawać podobne do nietolerancji histaminy objawy (9).

Stwierdzenie nietolerancji histaminy wiąże się z wdrożeniem diety eliminującej pokarmy wysokohistaminowe, inhibitory DAO oraz inne aminy biogenne. Należy poinformować pacjenta o wszystkich działaniach, mogących być przyczyną wyrzutu histaminy. Zaliczyć tu można chociażby silny stres psychiczny czy przyjmowanie wybranych leków (ketoprofen, kodeina, barbiturany). Ponieważ dieta antyhistaminowa jest rygorystyczna i może utrudniać codzienne funkcjonowanie pacjenta, alternatywnym rozwiązaniem może być również przyjmowanie egzogennego źródła diaminooksydazy, uzupełniającego niedobory enzymatyczne i zapobiegając występowaniu objawów po spożyciu pokarmów bogatych w histaminę.

Piśmiennictwo:

1. Czerwionka-Szaflarska M., Zielińska-Duda H.: Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci. Family Medicine
& Primary Care Review 2009, 11, 3, 577-584.
2. Wąsowska-Królikowska K.: Nietolerancje pokarmowe dwucukrów. [W:] Alergia na pokarmy. Pod red. Z. Bartuzi.
MEDITON Oficyna Wydawnicza, Łódź 2006, 152-159.
3. Szablewski L., Skopińska A.: Zaburzenia metabolizmu węglowodanów powodowane mutacjami i rola diety
jako terapii. Cz. II: Fruktozemia. Medycyna Rodzinna 2005, 4, 113-116.
4. Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E.: Nietolerancja wybranych produktów pokarmowych. [W:] Alergia
i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Help Med, Kraków 2013.
5. Jansen S.C., Bottema K.C., Dubois A.E.: Intolerance to dietary biogenic amines: a review. Ann Allergy Asthma
Immunol 2003, 91, 233-240.
6. Steinhoff M., Griffiths C., Church M., Lugar T.A.: Histamine. [In:] Burns T., Breathnach S., Cox N.,
Griffiths C. (eds.): Rook’s textbook of dermatology. Oxford, United Kingdom. Blackwell Science 2004, 9,
50-52.
7. Böttcher I., Klimek L.: Histamine intolerance syndrome. Its significance for ENT medicine. HNO 2008, 56
(8), 776-783.
8. Buczyłko K.: Nie tylko alergeny: pomidor. Alergia 2013, 2, 16-19.
9. Maintz L., Novak N.: Histamine and histamine intolerance. Am J Clin Nutr 2007, 85(5), 1185-1196.
10. Parsons M.E., Ganellin C.R.: Histamine and its receptors.
Br J Pharmacol 2006, 147, 127-135.
11. Steigenberger H.: Dieta antyhistaminowa. PZWL, Warszawa 2010.
12. Zimatkin S.M., Anichtchik O.V.: Alcohol-histamine interactions. Alcohol Alcohol 1999, 34, 141-147.
13. Dieta w IC. Odczyt dnia: 16.01.2013. http://www.pecherz.pl/dieta.html